Kontakt z brokerem O nas Zg?oszenie szkody Og?lne warunki ubezpiecze? Indywidualna kontynuacja ubezpieczenia Przyst?p do ubezpieczenia on-line Oferta naszych ubezpiecze?

Deklaracja przystąpienia Członka Grupy Otwartej do Umowy Ubezpieczenia Na Życie CERTUM

Nr polisy: 90000024660
Nazwa ubezpieczajacego: Akma-Re
Data wypełnienia: 2022-01-28
Początek objęcia ochroną od dnia: 2022-03-01
pod warunkiem zapłacenia składki do dnia: 2022-02-26
Oświadczam, że w dniu wypełniania niniejszej Deklaracji
przebywam na zwolnieniu lekarskim:
TAK NIE
Dane o Członku Grupy Otwartej
Nazwisko:
Imię:
Data urodzenia (RRRR-MM-DD): --
Płeć: kobieta
mężczyzna
Typ identyfikatora PESEL
Paszport
Nr identyfikatora (PESEL/Paszport)
Obywatelstwo:
Zawód wykonywany:
Adres do korespondencji
Ulica:
Nr domu:
Nr mieszkania:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Tel komórkowy: +48
E-mail:
Deklarację przystąpienia do podpisu chcę otrzymać na: adres e-mail (sam/a ją wydrukuję)
pocztowy adres do korespondecji
Oświadczenie o stanie zdrowia:
Oświadczam, że w okresie ostatnich 5 lat stan mojego zdrowia nie uległ istotnemu pogorszeniu, czyli:
    a) nie byłem(am) leczony(a) szpitalnie, ani nie jest planowane takie leczenie (z wyjątkiem usunięcia wyrostka robaczkowego, pęcherzyka żółciowego, migdałków, hemoroidów, łagodnych torbieli, przeprowadzenia artroskopii, operacji przepukliny, przegrody nosa, zaćmy, leczenia złamania kości, usunięcia zęba, porodu);

    b) nie stwierdzano odchyleń od normy w wykonanych badaniach diagnostycznych, powodujących konieczność podjęcia leczenia trwającego dłużej niż 1 miesiąc.

Jednocześnie oświadczam, że:

    a) nie pozostawałem(am) niezdolny(a) do pracy dłużej niż 30 dni w ciągu ostatnich 12 miesięcy;

    b) nie posiadam orzeczenia o częściowej niezdolności do pracy lub służby (tzw. renta z tytułu niezdolności do pracy) wydanego przez właściwy organ według przepisów o ubezpieczeniu społecznym lub zaopatrzeniu społecznym;

    c) nie oczekuję na wykonanie zaleconych przez lekarza badań diagnostycznych (za wyjątkiem badań okresowych, związanych z wykonywaną pracą);

    d) nie rozpoznano u mnie którejkolwiek z wymienionych chorób lub stanów chorobowych przewlekłych: choroba nowotworowa, choroba wieńcowa, zawał serca, wada serca, udar mózgu, przemijające niedokrwienie
TAK NIE
W przypadku osób, które na dzień przystąpienia do Umowy będą miały ukończone 55 lat lub osób, które w powyższym oświadczeniu o stanie zdrowia zaznaczyły odpowiedź "NIE" niezbędne jest złożenie czytelnie i kompletnie wypełnionego kwestionariusza medycznego.
Oświadczenie o numerze konta
W przypadku konieczności zwrotu składki proszę o przekazanie należnych środków na wskazany poniżej nr konta:
Uposażeni
jako Uposażonego/Uposażonych do otrzymania świadczenia z tytułu mojej śmierci wyznaczam (podać adres zameldowania):
Nazwisko Imię Data urodzenia
(RRRR-MM-DD)
Ulica Nr domu Nr mieszkania Miejscowość Kod pocztowy % sumy ubezpiecz.
              Razem: 100%
Składki
Deklaruję następującą wysokość składki, która to będzie przelewana na rachunek Ubezpieczyciela z częstotliwością zadeklarowaną przez Ubezpieczającego we wniosku o zawarcie Umowy Grupowego Ubezpieczenia na Życie CERTUM: Wariant 6 - 39,00 zł
Wariant 1 - 61,00 zł
Wariant 2 - 100,00 zł
Wariant 5 - 125,00 zł
Oświadczenia
Oświadczenie o pozostawaniu w związku nieformalnym Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że pozostaję z Panem/Panią , numer PESEL w związku nieformalanym. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych dotyczących pozostawania przeze mnie w związku nieformalnym.
Kto polecił te ubezpieczenie? (nazwa firmy oraz imię i nazwisko brokera)